lekkomyslnosc


banner alkohol
Bariery w dostępie do leczenia uzależnień PDF Drukuj Email

Michał Bujalski

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Barierami w  leczeniu osób uzależnionych bądź borykających się z  problemami związanymi z nadużywaniem substancji psychoaktywnych są czynniki organizacyjne, społeczno-kulturowe oraz trudności tkwiące w samym pacjencie.

Wprowadzenie

Poprawa dostępności leczenia, ułatwienia w korzystaniu z usług medycznych, zarówno na poziomie ograniczeń strukturalnych, jak i w wymiarze indywidualnym (postawy personelu medycznego), prowadzą do pełniejszego wykorzystania istniejących zasobów medycznych oraz tworzą możliwości włączania do systemu ochrony zdrowia szerszych grup pacjentów. Wśród nich są również osoby uzależnione od alkoholu i narkotyków. Ponieważ pozostają one często poza zasięgiem programów medycznych, wielu badaczy zajmujących się kwestiami zdrowia publicznego, oprócz analizy obiektywnych barier strukturalnych, zaczęło skupiać swoją uwagę na problematyce wpływu postaw personelu medycznego na niechęć pacjentów wobec systemu leczenia (Moodley-Kunnie, 1988; Gorman & Cartwright, 1991; Siegfried i in. 1999; Albery i in., 2003; Strang i in., 2004).
Zagadnienia związane ze zidentyfikowaniem czynników odpowiedzialnych za ograniczenia w dostępie do leczenia oraz jego konsekwencji dla zdrowia publicznego zostały podjęte przez autorów badania IATPAD (Improvement of Access to Treatment for People with Alcohol and Drug Related Problems). Badanie to, współfinansowane przez Komisję Europejską, było prowadzone równolegle w Bułgarii, Grecji, Hiszpanii, Polsce, Słowacji, Słowenii, Szkocji oraz we Włoszech. Jego celem było określenie barier w dostępie do leczenia osób uzależnionych, w tym barier wynikających z postaw personelu medycznego (Poprawa dostępu do leczenia dla osób z problemami związanymi z alkoholem i narkotykami. Projekt IATPAD, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 2009).
Polska część badania IATPAD została zrealizowana przez Instytut Psychiatrii i Neurologii na próbie 91 placówek ochrony zdrowia, w tym w 26 placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, 31 placówkach ochrony zdrowia psychicznego oraz 34 wyspecjalizowanych placówkach leczenia uzależnień znajdujących się na terenie Warszawy.
W części ilościowej, oprócz analizy instytucjonalno-systemowych możliwości i ograniczeń leczenia oraz poznania charakterystyki oferowanych świadczeń medycznych, zrealizowano także 132 wywiady z przedstawicielami personelu medycznego: lekarzami, psychiatrami, psychologami, terapeutami oraz pielęgniarkami i pracownikami socjalnymi. W celu pełnego poznania zagadnień dostępności i standardów leczenia, przeprowadzono 40 wywiadów pogłębionych z pacjentami leczącymi się z powodu problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych.
Wyniki badania pokazały, że wśród barier w dostępności leczenia osób uzależnionych znajdują się zarówno czynniki instytucjonalne, związane ze specyfiką i możliwościami funkcjonowania placówek ochrony zdrowia, jak i czynniki społeczno-kulturowe, determinujące postawy pacjentów oraz ich motywację do podjęcia leczenia. Dodatkową kategorię barier stanowią wszelkie ograniczenia zewnętrzne wobec systemu opieki zdrowotnej: rozwiązania legislacyjne oraz polityka wobec alkoholu i narkotyków.

Trudności w dostępie do leczenia

Jedną z podstawowych barier w dostępie do leczenia jest brak wiedzy, gdzie można się leczyć. Informacje takie nie są powszechnie dostępne, a osoby borykające się z problemami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych, często nie mogą liczyć nawet na pomoc lekarza.
Niedostatek informacji obejmuje także osoby pragnące kontynuować leczenie: Zawsze po opuszczeniu izby wytrzeźwień czułem się okropnie; nikt mi nie powiedział, że jest możliwość wzięcia udziału w spotkaniu, nikt nie doradził, gdzie szukać pomocy (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od alkoholu). Aby leczenie było skuteczne, musi odpowiadać oczekiwaniom pacjenta oraz – co niezmiernie istotne – nie powodować spadku motywacji. Rezultaty terapii mogą zależeć od wyboru właściwej metody leczenia, jednak by dokonać wyboru, niezbędna jest elementarna wiedza na temat różnych dostępnych możliwości leczenia. Nie wiedziałem, jak wygląda leczenie, że będę musiał podpisać jakieś zobowiązania. Gdybym sobie z tego zdawał sprawę, wybrałbym jakąś łatwiejszą, bardziej dogodną opcję. Ale nie wiedziałem i podpisałem wszystko, co kazali (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od alkoholu). Przeszkodę w leczeniu może stanowić także brak programów dostosowanych do potrzeb pacjentów, zwłaszcza w przypadku osób, które podejmowały już leczenie w przeszłości. Doświadczenie pacjentów bywa tu czynnikiem decydującym: Nie miałam ochoty spotykać się z innymi ćpunami i wysłuchiwać bzdur, które opowiadają (kobieta, powyżej 30. roku życia, uzależniona od opiatów).
Biurokratyczne zasady przyjmowania do leczenia mogą zniechęcić potencjalnych klientów. W większości placówek ochrony zdrowia, tak wyspecjalizowanych, jak i należących do systemu podstawowej opieki zdrowotnej, pacjent jest zobowiązany przedstawić zaświadczenie o płaceniu składek ubezpieczenia zdrowotnego oraz dokumentację medyczną z poprzedniego leczenia: Kiedy zgłosiłem się do placówki, okazało się, że muszę przedstawić cały komplet dokumentów. Musiałem pojechać do szpitala w Tworkach, potem do kolejnego w Bogucinie, skompletować całą dokumentację z poprzedniego leczenia, ze wszystkich oddziałów detoksykacyjnych, ze wszystkich ośrodków, nawet z więzienia. Zabrało mi to sporo czasu. Musiałem tu przyjeżdżać trzy razy, ciągle brakowało jakiegoś świstka (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od opiatów).
W dodatku w niektórych placówkach nie ma przejrzystych kryteriów przyjmowania pacjentów. Trudności pojawiają się w momencie, kiedy o przyjęciu do leczenia decydują nie zasady formalne, lecz arbitralne decyzje personelu: Wszystko zależy od kierownika ośrodka. To on decyduje, czy kogoś przyjmą, czy nie. Jeśli mu się nie spodobasz, nie masz tam czego szukać (kobieta, powyżej 30. roku życia, uzależniona od kilku substancji). Osoba trafiająca do systemu leczenia uzależnień nie ma gwarancji ciągłości opieki, w wielu miejscach panują bowiem surowe zasady dotyczące kontynuacji bądź powtórnego podjęcia leczenia: Jeśli przerwiesz leczenie, nie możesz wrócić wcześniej niż po sześciu miesiącach. A o powód do przerwania łatwo. Wystarczy opuścić kilka wizyt i koniec (kobieta, powyżej 30. roku życia, uzależniona od alkoholu).
Kryteria przyjęć mogą służyć selekcji lepiej rokujących pacjentów. Przed przyjęciem do leczenia wymaga się od pacjentów okresu abstynencji. Miałem nie pić alkoholu przez dwa tygodnie, żeby móc rozpocząć leczenie (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od alkoholu). Wielu pacjentów nie jest w stanie spełnić tego warunku. Inne formalne wymagania to udział w grupach przygotowawczych, mających dodatkowo motywować do leczenia, które w gruncie rzeczy służą również odsianiu mniej zmotywowanych.
Pacjenci z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu bądź narkotyków korzystają przede wszystkim z pomocy placówek wyspecjalizowanych, w mniejszym stopniu placówek ochrony zdrowia psychicznego, znacznie rzadziej z usług podstawowej opieki medycznej. Świadczenia specjalistyczne dla pacjentów z problemem alkoholowym bądź narkotykowym oferowane są w co szóstej placówce ochrony zdrowia psychicznego oraz jedynie w co dziesiątej placówce podstawowej opieki zdrowotnej. Oznacza to, że osoby uzależnione pozostają w obrębie systemu ochrony zdrowia, jednak cały ciężar leczenia spoczywa na placówkach specjalistycznych, których możliwości są ograniczone, a oferta w niektórych przypadkach kosztowna (np. rehabilitacja).
Poważnym utrudnieniem może być też czas pracy placówek. Wielu pacjentów narzekało, że godziny otwarcia nie są dostosowane do ich godzin pracy – dotyczy to także indywidualnych spotkań z lekarzami i sesji terapeutycznych. Największy problem powstaje w sytuacji, kiedy placówka znajduje się w dużej odległości od miejsca zamieszkania klienta: Mieszkam dosyć daleko, dojazd zajmuje mi prawie dwie godziny, ale nie mam wyboru (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od opiatów). Niedogodne godziny otwarcia placówek, brak możliwości przyjęcia pacjentów w weekendy, odkładanie pierwszej wizyty u specjalisty na późniejszą datę oraz brak miejsc w bezpłatnych placówkach i listy oczekujących mogą powodować zagrożenie dla stanu zdrowia pacjenta: Powiedzieli mi, że nie jestem jedyną osobą czekającą na miejsce na oddziale. Byłam trzydziesta piąta w kolejce. Mieli zadzwonić, kiedy mam się zgłosić (kobieta, do 30. roku życia, uzależniona od opiatów).
Jak wynika z danych zebranych podczas badania IATPAD, jedynie co dziesiąta placówka podstawowej opieki zdrowotnej jest otwarta w weekendy, podczas kiedy w lecznictwie wyspecjalizowanym jest to niespełna 40% placówek. Najdłuższy czas oczekiwania na pierwszą wizytę występuje w przypadku placówek ochrony zdrowia psychicznego (ok. 22 dni), a najkrótszy – w przypadku placówek wyspecjalizowanych (ok. 6 dni). W podstawowej opiece zdrowotnej oczekiwanie na wizytę trwa 9 dni, jednak właściwe leczenie rozpoczyna się już po 5 dniach, podczas kiedy w placówkach ochrony zdrowia psychicznego na rozpoczęcie terapii pacjent jest zmuszony czekać blisko miesiąc. Sytuacja w placówkach wyspecjalizowanych również nie jest dużo lepsza – pacjenci są zmuszeni czekać na podjęcie właściwej terapii ponad trzy tygodnie.
Stosowane formy leczenia są postrzegane jako nieadekwatne ze względu na skromny program terapeutyczny: Całe leczenie polegało na tym, że podłączyli mnie do kroplówki i podali leki uspokajające (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od kilku substancji). Najbardziej radykalne i represyjne programy terapeutyczne zniechęcają pacjentów do leczenia: Wszystko trzeba było robić na dzwonek albo na gwizdek, człowiek cały czas był w stresie. Kazali obciąć włosy i wydawali całe mnóstwo bzdurnych poleceń. Tylko mnie to wkurzało, więc odszedłem (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od opiatów). W niektórych przypadkach respondenci zgłaszali także zastrzeżenia co do stanu placówek: Ośrodek był w okropnym stanie, jak z czasów komunizmu, jak ten szpital z „Lotu nad kukułczym gniazdem” (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od opiatów).

Postawy personelu medycznego

Percepcja personelu oraz postrzeganie konsumpcji alkoholu i narkotyków w kategoriach moralnych może powodować brak zaufania i niechęć pacjenta wobec systemu leczenia. Brak wrażliwości personelu medycznego na problemy związane z alkoholem bądź narkotykami, zajmowanie się w ostatniej kolejności pacjentami z tą diagnozą, w ekstremalnych przypadkach również odraza, przyczyniają się do powstawania luki w systemie ochrony zdrowia. Barierą w dostępie do leczenia nie jest jedynie niedostatek łóżek w szpitalach i ośrodkach terapii, lecz brak zainteresowania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej problematyką używania substancji psychoaktywnych, co skutkuje niedostatkami diagnozy i brakiem wczesnego rozpoznania symptomów uzależnienia: Kiedy po kolejnym ciągu miałam drżenie rąk, zaburzenie rytmu serca, udałam się do lekarza, bo miałam samopoczucie fatalne, położyli mnie do szpitala, robili EKG, zbagatelizowali to, że mi się ręce trzęsą. Uzupełnili mi płyny i tak dalej, ale powinni mnie wysłać na odwyk, nikt mi nawet pytania nie zadał, czy nie piłam (kobieta, po 30. roku życia, uzależniona od alkoholu).
W badaniu IATPAD w każdym z trzech typów placówek ochrony zdrowia rekrutowano personel medyczny różnych specjalności: lekarzy, psychiatrów oraz psychologów i terapeutów. Badanych poproszono o wypełnienie testu Skali Stosunku do Pacjentów MCRS (Medical Condition Regard Scale), żeby zbadać ich stosunek do pracy z pacjentami uzależnionymi od alkoholu, uzależnionymi od narkotyków oraz, dla porównania – z osobami cierpiącymi na depresję i chorymi na cukrzycę.
Skala Stosunku do Pacjentów MCRS jest testem o wysokiej rzetelności i trafności. Składa się z 11 pytań, określających stosunek do pracy z pacjentami cierpiącymi na różne choroby.
Wyniki testu MCRS wyraźnie pokazują, że pacjenci uzależnieni od narkotyków są narażeni na najbardziej negatywne oceny personelu medycznego we wszystkich trzech typach placówek medycznych. Największą niechęć do pracy z pacjentami o tej diagnozie prezentują pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej oraz opieki psychiatrycznej. W nieco lepszej sytuacji są pacjenci uzależnieni od alkoholu, choć stosunek do nich jest „najlepszy” w placówkach specjalistycznych.
Uprzedzenia w stosunku do osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków pośród pracowników placówek podstawowej opieki zdrowotnej mogą być znaczącą przeszkodą w leczeniu. Uprzedzenia wobec pacjentów uzależnionych od narkotyków biorą się często z braku wiedzy o uzależnieniach: Miałem grypę, czy się przeziębiłem, poszedłem do lekarza. Zapytał, czy mam gorączkę. Powiedziałem mu, że się pocę nie z gorączki, tylko potrzebuję heroiny. Wytrzeszczył na mnie oczy. No to mówię, że jestem uzależniony od opiatów, że używam dożylnie heroiny. Spojrzał na mnie, jakbym mu powiedział, że mam zamiar go zamordować, albo coś w tym stylu (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od opiatów). Problemy związane z alkoholem i narkotykami traktowane są jako problemy drugiej kategorii, co może opóźniać pomoc medyczną: Spotkałem się z niechęcią. Byłem dla nich tylko pijakiem. Kiedy czegoś potrzebowałem, słyszałem, że mam zaczekać, bo najpierw muszą się zająć kimś, kto jest naprawdę chory (mężczyzna, do 30. roku życia, uzależniony od alkoholu). Niektórzy pacjenci doświadczyli podczas leczenia aroganckich zachowań personelu medycznego: Miałem problem z nogami, zapytałem lekarza, co robić. Nogi odmawiały posłuszeństwa, ale poza tym czułem się dobrze. Poprosiłem o pomoc. Może jakieś ćwiczenia? Nawet się nie zatrzymał. Odwrócił tylko głowę i powiedział, że może je amputować. I poszedł dalej (mężczyzna, do 30, roku życia, uzależniony od alkoholu).
Brak szacunku ze strony personelu placówek i złe traktowanie pacjentów zniechęcają do leczenia: Lekarze i pielęgniarki zachowywali się, jakbym był intruzem. Ludzi uzależnionych od alkoholu traktuje się jak pacjentów drugiej kategorii (mężczyzna, do 30. roku życia, uzależniony od alkoholu). Dyskryminacja staje się najbardziej wyraźna w sytuacjach, gdy członek personelu poniża pacjenta lub odmawia mu udzielenia pomocy: Doktor badał mnie, jakby miał do czynienia ze zwłokami i powiedział  mojej matce, żeby znalazła dla mnie inną placówkę (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od opiatów). Zniechęcić do leczenia mogą również relacje z personelem niemedycznym. Podczas przyjęcia do placówki zdarzają się sytuacje trudne, w których poufność danych pacjenta zostaje narażona na szwank: W recepcji pracują przypadkowe osoby, nie mają wiedzy o uzależnieniach, na głos mówią o twoich chorobach (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od kilku substancji).
Pacjenci uzależnieni od substancji psychoaktywnych są dla personelu medycznego klientem trudnym i niekoniecznie pożądanym. Z drugiej strony, personel medyczny bywa oceniany przez pacjentów równie surowo. Pojawiły się głosy krytyczne wobec personelu medycznego placówek, dotyczące braku profesjonalizmu i niskich umiejętności terapeutycznych: Była tam jedna pani psycholog, chyba już nie pracuje. Strasznie niepozbierana, denerwowały mnie zajęcia w jej grupie. Już jej nie widuję, więc chyba nie byłem odosobniony w tej opinii (mężczyzna, do 30. roku życia, uzależniony od kilku substancji). Lekarzy obwiniano także o błędy w sztuce lekarskiej: Lekarze są niedbali i nieodpowiedzialni. Wypisują tylko obłędne ilości leków psychoaktywnych (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od kilku substancji). Inne zarzuty dotyczyły rutyny i schematycznego podejścia do pracy: Pracują tam ci sami ludzie. Zjawiam się po latach i widzę te same twarze. Popadli w rutynę. (...) Nie zależy im na pacjentach. Przychodzą po prostu do pracy i pobierają pensję (kobieta, powyżej 30. roku życia, uzależniona od opiatów).

Postawy pacjentów

Równie istotnym czynnikiem powodującym ograniczenie zgłaszalności do lecznictwa są kwestie indywidualne. Wielu pacjentów postrzega brak motywacji jako główną przeszkodę w podjęciu leczenia. Jest to szczególnie problematyczne w sytuacji, gdy personel medyczny nie podejmuje prób wzmocnienia motywacji: Kiedyś poszedłem do psychiatry czy psychologa. Zapytał, czy chciałbym pójść na detoks. Powiedziałem, że nie i było po rozmowie (mężczyzna, do 30. roku życia, uzależniony od kilku substancji). Niebagatelną rolę odgrywają także dotychczasowe przyzwyczajenia osób uzależnionych, codzienna rutyna oraz stan zdrowia: Człowiek używający narkotyków jest zwykle słaby, zbyt słaby, żeby zdobyć się na jakikolwiek wysiłek. O wiele łatwiej jest brać, niż podjąć leczenie (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od opiatów). Brak wewnętrznej zgody na rozpoczęcie albo kontynuowanie leczenia może zniweczyć jego pozytywne efekty: Znalazłem się tutaj tuż po detoksie i nie podobały mi się zasady, jakie tu panują. Tak sobie to wtedy tłumaczyłem. Prawda jest taka, że nie chciałem się leczyć. Po kilku dniach uciekłem (mężczyzna, do 30. roku życia, uzależniony od stymulantów).
Niektórzy pacjenci bali się przyznać do uzależnienia. Poważną przeszkodą w leczeniu był wstyd, że jest się alkoholikiem czy narkomanem: Próbowałem szukać pomocy, ale jednocześnie się bałem. Żyłem w zakłamaniu i bardzo się wstydziłem (mężczyzna, powyżej 30. roku życia, uzależniony od alkoholu). Szansą na zmianę postaw pacjentów jest zaangażowanie personelu medycznego: dramatyczne życiorysy osób uzależnionych naznaczają specyficzny charakter relacji terapeutycznej. Osobiste zaangażowanie w sprawy pacjenta oraz tworzenie relacji opartych na partnerstwie mogą wpływać na poprawę wyników leczenia.

Podsumowanie

Okazuje się, że leczenie stygmatyzuje, powoduje upokorzenie. Perspektywa bycia naznaczonym odwleka w czasie zgłoszenie do leczenia, skutkując powstaniem stanów głębokiego uzależnienia.
Barierami w leczeniu osób uzależnionych bądź borykających się z problemami związanymi z nadużywaniem substancji psychoaktywnych są zarówno czynniki organizacyjne, takie jak niedostatek oferowanej pomocy, wąska oferta leczenia, listy oczekujących (programy leczenia substytucyjnego), nieadekwatne godziny otwarcia placówek, opłaty za leczenie, brak dokładnych informacji o tym, gdzie podjąć leczenie, ograniczenia biurokratyczne i formalne podczas przyjęcia do leczenia, jak i czynniki społeczno--kulturowe determinujące negatywne nastawienie personelu medycznego wobec pacjentów uzależnionych.
Bariery w podjęciu bądź kontynuowaniu leczenia mogą tkwić również w samym pacjencie.
Przyznanie, że problem uzależnienia istnieje, gotowość do zmiany, wreszcie uznanie wartości zdrowego, „normalnego” życia równają się akceptacji potrzeby działania, bez której żadne leczenie nie może zakończyć się sukcesem.

Artykuł ukazał się w biuletynie Serwis Informacyjny NARKOMANIA nr 1(53)/2011.

 

 

pogadaj.eu Wydział Współpracy Społecznej - Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego